Załącznik nr 4 do SWZ
Dane Wykonawcy
Pełna nazwa Wykonawcy: 		……………….......................................................................
Adres:					………………………………………………………………
NIP/PESEL 				………...……….……………………………………………
REGON 				……………...……………………………………………….
telefon: 				………………………………………………………………
adres poczty elektronicznej (e-mail) 	…………………………………………...…………………
KRS/CEiDG 				…………………………………………………………......
reprezentowany przez: 		..…………………………………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Spółdzielnia Mieszkaniowa 
ul. Jagiellońska 24
18-200 Wysokie Mazowieckie
dot. postępowania: „Budowa budynku mieszkalnego wielorodzinnego w Wysokiem Mazowieckiem”.

WYKAZ WYKONANYCH RBÓT BUDOWLANYCH
Wykazu robót budowlanych wykonanych nie wcześniej niż w okresie ostatnich 5 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, wartości, daty i miejsca wykonania oraz podmiotów, na rzecz których roboty te zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających, czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne odpowiednie dokumenty 
Lp.
	Przedmiot zamówienia
(rodzaj)	Termin realizacji
(od … do …)
Podać dzień, miesiąc i rok 	Miejsce wykonania robót	Wartość zamówienia
(zł brutto )	Podmiot na rzecz którego zamówienie było wykonane	

	

					

Do wykazu dołączam dowody potwierdzające, że roboty budowlane zostały wykonane należycie, zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone.

………………………………………….			……………………………………..
	(miejscowość, data)					(pieczęć i podpis oferenta)