Załącznik nr 3 do SWZ
Dane Wykonawcy
Pełna nazwa Wykonawcy: 		……………….......................................................................
Adres:					………………………………………………………………
NIP/PESEL 				………...……….……………………………………………
REGON 				……………...……………………………………………….
telefon: 				………………………………………………………………
adres poczty elektronicznej (e-mail) 	…………………………………………...…………………
KRS/CEiDG 				…………………………………………………………......
reprezentowany przez: 		..…………………………………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Spółdzielnia Mieszkaniowa 
ul. Jagiellońska 24
18-200 Wysokie Mazowieckie
dot. postępowania: „Budowa budynku mieszkalnego wielorodzinnego w Wysokiem Mazowieckiem”.

OŚWIADCZENIE 
Oświadczamy, że nasza firma:
- jest uprawniona do występowania w obrocie prawnym i prowadzi działalność w zakresie prac będących przedmiotem zamówienia przez okres nie krótszy niż 3 lata,
- znajduje się w sytuacji finansowej gwarantującej wykonanie przedmiotu zamówienia,
- posiada niezbędną wiedzę, doświadczenie zawodowe, potencjał ekonomiczny i techniczny, a także pracowników i kadrę techniczną gwarantującą należyte wykonanie przedmiotu zamówienia,
- nie jest w stanie upadłości, likwidacji i nie toczy się w stosunku do niej żadne postępowanie układowe i upadłościowe,
- nie zalega z uiszczaniem podatków oraz opłat i składek na ubezpieczenie społeczne, 
- członkowie władz nie byli skazani za przestępstwa popełnione w związku z ubieganiem się o zamówienia publiczne i inne przestępstwa popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.

………………………………………….			……………………………………..
	(miejscowość, data)					(pieczęć i podpis oferenta)